jeudi 16 juillet 2009

La vente d'organes : un sujet explosif comme je les aime !

J'ai eu une longue discussion avec mon beau-père (pendant laquelle ma belle-mère s'est endormie et à la fin de laquelle ma copine m'a dit qu'elle ne supportait plus ces débats interminables) sur la question : faut-il accepter ou non la vente d'organes ? à quelles conditions ?


Je pense que les économistes, contrairement à ce qu'on peut penser, ne mettent pas la question éthique de côté et que, bien au contraire, ils montrent que l'arbitrage éthique est loin d'être évident à faire.

Cet article de Gary Becker et Julio Elias nous rappelle tout d'abord que les considérations morales sur la vente d'organes ont un prix, qui se chiffre en vies humaines :




Kidney = Rein et Liver = Foie

Les auteurs précisent :

"Of course, some of them die from other causes, but many of those waiting for livers die from hepatitis C, cirrhosis, and other liver diseases that explains why they need liver transplants."

"Bien sûr, certains d'entre eux meurent pour d'autres raisons, mais un grand nombre des individus sur liste d'attente pour un foie meurt d'hépatite C, de cirrhose et d'autres maladies du foie qui expliquent pourquoi ils ont besoin d'une greffe de foie."

On constate également que le système actuel souffre d'une injustice flagrante. La majorité des dons d'organes sont faits par les proches du receveur. Du coup :

"Those individuals in need of transplants who do not have sufficiently altruistic relations, or who do not belong to a numerous family, are out of luck under the present system."

"Ces individus qui ont besoin d'une transplantation et qui n'ont pas de proches suffisamment altruistes ou qui n'ont pas une famille assez grande, sont les laissés-pour-compte du système actuel."

Comment savoir l'impact que pourrait avoir l'autorisation de vendre ses organes ? Notamment, la question cruciale est de connaître ce que les économistes appellent l'élasticité de l'offre d'organes, c'est-à-dire comment varie le nombre d'organes proposés à la vente sur le marché lorsque le prix augmente ?

Les auteurs estiment trois paramètres : le prix accordé au risque de mourir pendant l'opération (de l'ordre de 0,1%), le prix du temps perdu pendant que le donneur se remet de l'opération, le prix de la perte de qualité de vie. On dispose d'une littérature empirique très importante pour mesurer les deux premiers éléments (les estimations sont certes imprécises, mais néanmoins robustes dans les ordres de grandeur). Le troisième pose plus de difficultés.

L'estimation aboutit à un total de 15200$ pour les reins, coût qui semble cohérent avec les prix observés dans les pays où la vente d'organes est légale. Mais surtout, ce qui est intéressant, c'est que ce prix représente une fraction assez faible du coût total moyen de l'opération qui est de 160000$ pour un rein et 335000$ pour un foie (en retirant les coûts pour se procurer l'organe qui devraient être beaucoup plus faibles sur un marché). Les auteurs affirment alors :

"Payments to donors has a rather small effect on the total cost of live kidney
transplants, but it has an enormous effect on the elasticity of supply."

"La rémunération des donneurs a un effet plutôt faible sur le coût total de la transplantation d'un rein, mais a un effet énorme sur l'élasticité de l'offre [donc sur la quantité offerte]."

Bref, la conclusion de cette première partie est que, du point de vue uniquement matériel, la vente d'organe aurait des coûts modestes et des bénéfices significatifs pour les personnes sur liste d'attente pour une transplantation (J'ai omis bon nombre d'éléments intéressants, notamment le débat sur les organes de donneurs vivants contre les organes de donneurs décédés, pour aller au coeur du propos. Je vous encourage à lire l'article original si ça vous intéresse).


Pourquoi alors pourrait-on s'opposer à la vente d'organes ? La discussion à la fin de l'article est tellement intéressante que je ne résiste pas à l'envie de vous la traduire en entier (c'est un peu long mais ça vaut le coup). Attention, je vous rappelle que mon point de vue n'est pas celui des auteurs, donc ne me lynchez pas tout de suite.


"Les propositions faites pour monnayer les organes, même ceux qui proviennent de cadavres, ont été très sévèrement critiquées pour plusieurs raisons. Une des plus courantes est que la vente d'organe est "immoral" car elle implique la "marchandisation" de parties du corps. Les individus qui soutiennent ceci dénient aux gens le droit de choisir ce qu'ils font de leurs corps.


Si une femme peut être rémunérée pour porter les embryons d'une autre femme ainsi que ses enfants - comme cela se fait aux Etats-Unis - pourtant les hommes et les femmes ne peuvent être payés pour vendre leurs organes afin de sauver la vie d'autrui ? Très certainement, les considérations morales impliquées dans la vente d'organes pour sauver des vies ne sont pas plus faibles, et pour certaines personnes elles seraient même plus fortes, que celles qui prévalent lorsqu'on paie une femme pour utiliser son utérus et créer la vie.


Le tableau 5 fait la liste des arguments majeurs ayant été avancés contre la vente d'organes et les compare avec les problèmes soulevés par le remplacement de la conscription par le recrutement de militaires volontaires. Dans la première ligne et première colonne, on étudie l'argument selon lequel la vente d'organes est indésirable car elle implique la marchandisation de parties du corps. Toutefois, l'armée de métier utilisée par les Etats-Unis et beaucoup d'autres nations autorise la marchandisation du corps tout entier car les volontaires s'exposent eux-mêmes à des blessures et à la mort lorsqu'ils sont envoyés au sein d'un conflit. Non seulement l'armée de métier a été un succès aux Etats-Unis, mais plusieurs pays européens - comme la France - qui, au départ, préféraient plutôt la conscription ont fini par adopter l'armée de métier.

La vente d'organe a également suscité des critiques car les pauvres seraient probablement les principales personnes qui vendraient leurs organes. Mais est-ce que les pauvres devraient être privés d'un revenu qui pourrait leur être très utile, tout particulièrement lorsque leurs organes pourraient sauver les vies de personnes qui ont désespérement besoin de remplacer un organe défectueux ?

Cet argument a également été utilisé contre l'armée de métier, en affirmant que celle-ci pourrait devenir une armée de pauvres. Toutefois, ce n'est pas vraiment ce qu'il s'est passé. Les plus pauvres ne peuvent souvent pas s'engager dans l'armée car ils ont un niveau d'éducation insuffisant, des mauvais résultats aux tests, ils peuvent être drogués, etc. De la même manière, les organes des pauvres qui prennent de la drogue, qui ont le sida, l'hépathite ou toute autre maladie sérieuse serait rejeté à cause du risque trop grand qu'il ferait courir au receveur. De ce fait, la majorité des organes seraient probablement fournis par les pauvres en bonne santé et la classe moyenne dans un système où le marché fournit les incitations. Bien évidemment, on pourrait placer un quota sur le nombre d'organes donnés par les pauvres, mais cela serait-il vraiment souhaitable ?

On a également affirmé que monnayer les organes d'individus vivants pourrait les encourager à donner leurs organes de manière impulsive et sans prendre de précautions, notamment parce que les donneurs ne seraient pas capable de calculer correctement les risques. Si les ventes impulsives d'organes sont un problème, on pourrait exiger quelques semaines pendant lesquelles la retractation est possible pour donner aux individus suffisamment de temps pour changer d'avis.

On peut également exiger que les donneurs soient informés en leur faisant écrire les risques encourus pendant l'opération, la durée de la période de convalescence, et les autres risques possibles. En fait, les études suggèrent que les personnes impliquées dans des activités risquées ont tendance à surestimer le risque plutôt que de le sous-estimer, tout particulièrement quand le risque est très médiatisé, comme dans le cas de la cigarette (voir Viscusi, 1990).

Les mêmes arguments à propos d'un "engagement impulsif" dans l'armée et dans la sous-estimation des risques militaires ont été utilisés à propos de l'armée de métier, bien que cela ne semble pas avoir été un problème majeur. Certes, la décision de s'engager est plus facilement réversible que le don d'un organe, et donc un délai de rétractation plus long se justifie dans ce cas.

La ligne 4 du tableau 5 mentionne l'argument selon lequel la vente d'organe pourrait réduire le nombre de don pour des motivations altruistes. Bien que la vente d'organes n'empêche pas les individus de fournir des organes pour des raisons altruistes, généralement pour aider les proches, l'altruisme a clairement été une motivation insuffisante dans le système actuel. Dans le cas contraire, le fossé entre demande et offre d'organes ne serait pas aussi grand.

Encore une fois, une comparaison avec les militaires volontaires est instructive. Les opposants ont affirmé qu'il serait difficile de recruter des volontaires à un salaire raisonnable car les volontaires payés prendraient les places [to crowd out, dur à traduire] de ceux qui voudraient s'engager pour des raisons patriotiques. En fait, les personnes qui s'engagent volontairement dans l'armée le font pour un grand nombre de raisons, y compris le patriotisme. En particulier, il y a eu une vague d'engagements dans l'armée après les attaques du 11 septembre à cause du patriotisme.


La longue liste d'attente dans le système actuel a encouragé le développement d'un marché noir d'organes issus de donneurs vivants ou décédés, dans lequel les donneurs ou leurs descendants se font payer. Ces transplantations ne sont souvent accessibles qu'aux individus les plus riches qui doivent d'habitude suporter la totalité du coût. C'est également beaucoup plus risqué car la présence éventuelle de maladies dans les organes est mal contrôlée, la compatibilité est moins bien garantie, et les opérations sont faites dans de moins bonnes conditions et par des moins bons chirurgiens en moyenne.

Autoriser l'achat d'organes démentèlerait le marché noir, avec tous les problèmes de contrôle de qualité. L'achat d'organes pourrait aussi réduire les inégalités liées à la richesse dans l'obtention d'un organe car les pauvres en attente d'un organe et qui ne peuvent pas se payer le marché noir n'auraient pas à attendre aussi longtemps pour obtenir leurs organes via les systèmes Medicare et Medicaid [je ne suis pas sûr d'avoir bien traduit ici].

Mais par dessus tout, la meilleure réponse à ceux qui s'opposent à la vente d'organes est que le système actuel impose une charge insoutenable à un grand nombre d'individus très malades qui ne peuvent pas se permettre d'attendre des années avant que des organes acceptables soient disponibles. Augmenter l'offre d'organes via une rémunération éliminerait largement cette attente et améliorerait énormément l'efficacité du marché de la transplantation."

Après avoir lu ça, j'avoue que je ne sais plus trop quoi en penser. N'hésitez pas à commenter. Est-ce que d'après vous, nos considérations éthiques valent le prix qu'elles coûtent en vie humaines et en qualité de vie des malades ?

ref :


Introducing Incentives in the Market for Live and Cadaveric Organ Donations
Gary S. Becker and Julio Jorge Elias
http://home.uchicago.edu/~gbecker/MarketforLiveandCadavericOrganDonations_Becker_Elias.pdf


18 commentaires:

  1. J'ai une amie qui fait justement sa thèse sur l'allocation des organes en vue de trasplantation.
    D'un point de vue moral, l'une des questions principales qui se pose est : est-on propriétaire de son corps? (elle vient de finir la rédaction d'un article sur le sujet co-écrit avec un autre ami à moi, mais leur working paper n'est pas disponible sur le site du labo. Allez j'en profite pour faire un peu de pub : http://greqam.univ-mrs.fr/master/philo_fr.php )
    Comme dans tout débat éthique, il n'y a pas de réponse définitive à cette question, seulement des justifications en faveur de l'une ou l'autre des réponses possibles.

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  2. Ca, ça m'intéresse au plus haut point ! Je vais aller lire ça dès que j'ai un peu de temps.

    Certes, il n'y a pas de réponse définitive, mais le point fort de l'économie est, je pense, de montrer les coûts qu'il faut accepter si on souhaite maintenir ce refus de vendre des organes.

    Je suis curieux de savoir ce qu'en pensent les philosophes.

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  3. Merci pour ce billet intéressant.

    Sauriez-vous si l'article des deux auteurs pour lequel vous donnez le lien diffère de sa version finale dans le J. of Econ. Perspectives de l'été 2007 ? (http://www.aeaweb.org/issue.php?journal=JEP&volume=21&issue=3) D'avance, merci pour votre réponse.

    J'avoue que les arguments invoqués dans la longue traduction de la seconde partie de votre billet ne m'ont pas vraiment choqué et m'ont semblé intéressants. Peut-être est-ce par (dé)formation professionnelle, ayant reçu moi-même une formation d'économiste qui me conduirait à "préférer" l'efficacité à l'équité sur cette question, ou à minorer plus les questions éthiques ou morales que d'autres (je ne sais plus qui a expliqué que l'économie serait amorale). Peut-être un peu comme vous, je serais sincèrement intéressé de connaître les raisons pour lesquelles je devrais avoir honte de penser cela.

    Je crois qu'un nombre non négligeable d'économistes pense qu'il aurait beaucoup à gagner (et je n'ai pas en tête des gains pécuniaires) à permettre l'existence d'un marché pour les organes. À ce sujet, un pédagogue à succès aussi remarquable que N. Gregory Mankiw n'a pas hésité à ouvrir le débat dans son manuel de Principles (pages 150 et 1452 de http://aplia.com/digital/?file=/digital/economics/mankiw_micro_5e_ch07.swf).

    Pour "crowd out", remplacez-le par "évinceraient", ça marche ! ;-)

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  4. Je voulais presque te lyncher avant de lire ton avertissement...

    Cette injustice qu'ils qualifient volontairement de flagrante est discutable. On demandera pas à tout le monde d'être aussi altruiste... Sinon, imposons à Warren Buffet et Gates ce qu'ils doivent faire de leurs milliards. Si vos proches refusent de vous aider; il y a 2 problèmes majeurs:
    1. Vous êtes mauvais
    2. Ils sont mauvais
    3. Les 2 parties ne connaissent rien à l'aide.

    J'ai pas fini la lecture, j'ai autre chose à lire maintenant sur le Net. Je reviendrai...Promis

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  5. Un autre argument en faveur d'une marchandisation éventuelle est que rien ne garantit que les donneurs familiaux soit vraiment volontaires! En effet, ces derniers peuvent subir une pression de la famille, qui peut être tout aussi forte et déplaisante que la pression financière.

    Sinon, dans le cas du sang, la principale justification de la gratuité du don est d'éviter de sélectionner les donneurs les plus risqués. En plus de sélectionner les populations pauvres les plus susceptibles d'être malades, la rémunération peut inciter les donneurs à mentir au questionnaire que l'on leur demande de remplir.
    Selon l'OMS, les meilleurs donneurs(en terme de qualité du sang) sont les donneurs bénévoles, suivis par les donneurs familiaux.
    À noter malgré tout que de nombreux pays rémunèrent le don du sang.
    Dans le cas du don d'organes, cela jouerait sans doute moins, dans la mesure où le budget pour contrôler chaque donneur est bien plus conséquent.

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  6. J'ai contacté les personnes dont je vous parlais dans mon premier commentaire. Elles ont deux articles qui auraient pu vous intéresser. Malheureusement, ils ne préfèrent pas les diffuser avant qu'ils soient mis en ligne en tant que working paper sur le site du labo.

    Prochainement peut-être.

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  7. @jean : Effectivement, il est important de souligner que pour éviter une sélection adverse, il faudrait, dans le cas d'un marché, étudier la qualité de chaque organe pour être sûr qu'il est en bon état. Je ne sais pas combien ça coûte et jusqu'à quel point on peut éliminer le risque.

    @MacroPed : Malheureusement, le simple fait que des gens meurent en attendant un organe montre que tout le monde n'a pas un proche pour faire un don. Certaines personnes sont beaucoup plus isolées qu'on ne le croit (et les disputes familiales, ça existe !).

    D'autre part, je rejoins l'idée de jean. Si un de mes proches me demandait un organe, je serais "obligé" de lui donner à cause de la pression sociale. Et quelque part, pourrait-on forcément me reprocher de ne pas avoir envie de vivre toute ma vie avec un rein en moins ou alors de préférer acheter un rein (si un marché existait) plutôt que de donner le mien ?

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  8. Alors la première question, plus normative et positive aussi, serait de savoir qu'est-ce qui explique économiquement que l'on ait pas un proche? C'est là que les limites de l'économie commence à se faire sentir...

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  9. En voulant pousser trop loin son génie, n'est-ce pas là on assiste à un virement brutal qui mettrait l'intelligence au service de beaucoup de choses très mauvaises? On risque de justifier Hilter et tant de dictateurs..., simplement à cause d'une simple comparaison (rien n'indique que comparaison est raison), ou syllogisme...Si on joue à ce jeu là, voilà à quoi on va aboutir...

    J'ai récemment suivi des femmes indiennes se plaindre des conséquences d'après avoir vendu leur organe. Beaucoup affirment qu'ils n'étaient vraiment pas au courant ce qu'il allait advenir de leurs corps. Assymétrie d'information...Je peux affirmer que ça existe et ça va encore exister dans ce nouveau marché. Le problème ce que là on parle des hommes...

    Ils sont légers quand ils établissent la comparaison avec l'armée...

    Rien n'indique qu'après la vente d'organes les pauvres vont améliorer leur revenu. C'est encore là un problème de planificateur à la Bill Easterly...

    "Les individus qui soutiennent ceci dénient aux gens le droit de choisir ce qu'ils font de leurs corps" dixit auteurs. De tels propos sont trop réducteurs amènent souvent la confusion... Au fait, l'économie comportementale parlerait de l'effet d'agencement négatif (et de l'effet présentation). Merci V.Smith, D.Kahneman, Trevsky et tant d'autres. La théorie classique peut littéralement dérailler de fois.

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  10. Les auteurs ne soutiennent pas que le marché ainsi instauré fonctionnerait parfaitement. Je pense moi-même que les dérives seraient inéluctables.

    L'angle d'approche est intéressant au sens où il faut comparer les coûts des dérives liées à la présence de ce marché avec les coûts liés à l'absence de ce marché (cf. le graphique que j'ai inclus sur le nombre de morts !).

    Sans être capable de trancher, j'ai néanmoins la conviction qu'il y a un calcul économique à faire pour savoir s'il faut laisser 5000 personnes ou plus mourir chaque année, où s'il faut accepter les dérives pour sauver 5000 vies par an.

    Contrairement à certains de mes proches (j'ai la chance d'en avoir !), pour qui la réponse est évidente et pour qui c'est absolument impensable de vendre des organes humains, je pense que la question est difficile à trancher. D'un côté, l'idée d'un pauvre vendant un organe pour survivre m'est insupportable. De l'autre, l'idée que quelqu'un décède alors qu'un échange économique en pleine connaissance de cause des deux parties aurait pu éviter ce drame m'est également insupportable.

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  11. J'ai enfin trouvé le temps de lire cet article tout récent de Virginia Postrel sur le dons de reins aux États-Unis (http://www.theatlantic.com/doc/200907u/kidney-donation), article recommandé quelques jours plus tard par les économistes américains Alex Tabarrok, N. Gregory Mankiw et Tyler Cowen sur leurs blogs respectifs.

    C'est un article captivant et passionnant, qui devrait intéresser, notamment, tout économiste sensible, par sa formation, à l'importance de l'échange entre les individus. Bien sûr, je vous le recommande.

    En utilisant un peu d'analyse économique, Postrel -- qui a elle-même donné un de ses reins à une amie il y a trois ans -- y parle notamment du "troc"/échange de reins par paire et de double coïncidence des besoins, des chaînes de donneurs ainsi que de l'introduction d'incitations pécuniaires pour ces derniers (celles-ci existant déjà aux États-Unis pour d'autres types de dons).

    Seul petit regret : que la dernière partie de l'article sur les incitations pécuniaires soit moins développée que celle sur les échanges par paire et les chaînes de donneurs.

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  12. Toujours sur le sujet, Alex Tabarrok, dans un article publié hier, parle d'incitations diverses et de tragédie des communaux : http://www.econlib.org/library/Columns/y2009/Tabarroklifesaving.html

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  13. Bonjour,
    J'ai lu avec interet vos interventions, j'aimerais que vous vous mettiez dans la peau d'une personne qui est dans le besoin et qui est prete à vendre un rein pour sauver sa personne d'un long séjour en prison, et ceci à cause de dettes qu'il n'arrive pas à payer, et franchement c'est mon cas ...
    Je vis en algerie, j'ai emprunté de l'argent (environ 40.000 Euros) d'une relation d'affaire qui est riche et qui prete de l'argent avec des interets...
    J'ai fais faillite et cette affaire n'a pas marché, comme j'ai fais une reconnaissance de dette à cette personne qui de plus a exigé un chèque de garantie (bien sure sans provisions)
    je risque d'aller en prison (loi algerienne jusqu'à 5 ans), on ne reconnait pas la faillite dans mon pays malheureusement)
    et la seule possibilité que j'ai trouvé et de proposer un de mes reins à vendre pour éviter la prison !!! alors qu'est ce qui est le plus moral selon vous : Vendre son rein ou rentrer en prison ? merci de m'eclairer !!!

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  14. Bonjour.

    Effectivement, ce genre de situation est très délicate sur le plan moral.

    D'un côté, on peut dire que si vous vendez votre rein en pleine connaissance de cause, vous améliorez votre situation (sinon vous choisiriez de ne pas le faire). La question est de définir précisément ce que signifie "en pleine connaissance de cause".

    D'au autre côté, il est effectivement regrettable sur le plan éthique que la vente d'un organe et la détérioration de la santé d'un individu serve à éponger une dette.

    Néanmoins, il ne faut pas oublier que le receveur du rein sera sauvé, même si ça ne pèse pas dans la balance au niveau individuel.

    Je ne nie pas que cette question pose de gros problèmes éthiques. Je dis simplement qu'un arbitrage se présente :

    * Soit on refuse la vente d'organes, mais on laisse mourir un grand nombre (plusieurs milliers) de personnes chaque année.

    * Soit on sauve un grand nombre de personnes, mais on doit en contrepartie accepter la vente d'organes.

    Ce que j'affirme ce que les DEUX positions posent des problèmes éthiques et pas seulement la deuxième ! L'idée qu'un individu dans le besoin en soit réduit à vendre ses organes m'est insupportable mais celle de laisser mourir des individus qu'on aurait pu sauver l'est aussi à mon sens.

    Ce que j'aimerais connaître, c'est votre position sur le décès des personnes en attente d'un organe.

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  15. Soit je vends un rein, et je me sors de la situation calamiteuse dans laquelle je suis actuellement, soit je ne le vends pas, et je disparais.

    Alors ?

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  16. Effectivement, un raisonnement pûrement conséquentialiste conduit à dire que :
    * Si l'individu qui vend son rein est parfaitement conscient des conséquences de cette opération pour sa santé,
    * Si l'individu qui vend son rein le fait de façon parfaitement libre (il a le choix de le faire ou de ne pas le faire),
    => Alors s'il choisit de vendre son rein, c'est qu'il est préférable pour lui de le vendre plutôt que de ne pas le vendre.

    La question que je me pose, c'est au nom de quel principe éthique devrait-on empêcher une transaction libre entre deux personnes parfaitement informées ?

    A ce sujet, Alvin Roth a publié sur son site un texte très intéressant sur les "marchés répugnants".

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  17. Bonjour,ce sujet est captivant et c'est pourquoi j'ai decidé de faire mon étude de droit à ce propos. Je suis en terminale Litteraire en option droit et grands enjeux du monde contemporain, je rédige en ce moment mon devoir et ma premiere grande partie concerne les enjeux, j'en ai noté 3: médical, ethique et economique. Etant dans une filiére litteraire je n'ai faut de l'éco qu'en seconde et je ne me rapelle pas avoir abordé le commerce d'organe. Cet article m'a donc beaucoup interessé. Si j'ai bien compris, les enjeux economiques sont donc : une vente qui régulerait une demande plus importante que l'offre "l'elasticité", et par ailleur une rémuneration qui pourrait sortir d'une situation précaire les personnes qui en ont le plus besoin.
    Ai-je raison?
    Merci de me réctifier si je fais erreur, mon aptitude à comprendre l'économie, est je l'avoue plutot médiocre.
    Anais.

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  18. j'aime ce sujet moi je veux vent un de mes rein j'ai 30 ans sportif pas de maladie mon groupage (B+) merci de me contacter sur mon émail alphasud01@yahoo.fr je suis sérieux

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